Cerfa 11162*05 (S3140d) : formulaire PDF gratuit
Téléchargez le formulaire S3140 (Cerfa 11162*05) pour demander le remboursement de trajets médicaux en voiture personnelle ou transports en commun.
Cerfa 11162*05 (S3140d) · Gratuit
PDF de l’Assurance maladie · Source : Service Public
A propos
Après les trajets prescrits, préparez votre demande de remboursement pour votre caisse d’Assurance maladie. Le formulaire ne concerne pas les factures de taxi conventionné.
S3140d et Cerfa 11162*05 désignent le même formulaire. La prescription et, dans certaines situations, l’accord préalable restent nécessaires : vérifiez les conditions auprès de votre caisse.
A qui s'adresse ce formulaire
Ce formulaire s'adresse aux :
- Assurés ayant utilisé un véhicule personnel ou les transports en commun pour des soins ou examens médicaux.
Pieces a fournir
- Formulaire S3140 complété et signé.
- Prescription médicale S3138 ou volet 3 du S3139 pour les transports soumis à accord préalable.
- Justificatifs de paiement correspondant aux frais déclarés : billets, tickets, péages ou stationnement.
Etapes principales
Téléchargez le PDF officiel et indiquez les informations de l’assuré et des trajets réalisés.
Reportez les dates, les déplacements et les frais dans les rubriques correspondantes.
Signez et joignez la prescription ainsi que les justificatifs de dépenses.
Adressez le dossier à votre caisse d’Assurance maladie ; utilisez le compte ameli si cette démarche en ligne vous est proposée.
Besoin d’aide pour votre démarche ?
Consultez nos guides ou les instructions de l’organisme officiel pour préparer votre démarche.
Questions fréquentes
Quelle est la reference du formulaire Cerfa 11162*05 (S3140d) : formulaire PDF gratuit ?
La reference officielle est Cerfa 11162*05 (S3140d).
Qui est concerne par Cerfa 11162*05 (S3140d) : formulaire PDF gratuit ?
Ce formulaire s'adresse a : Assurés ayant utilisé un véhicule personnel ou les transports en commun pour des soins ou examens médicaux..
Quand utiliser Cerfa 11162*05 (S3140d) : formulaire PDF gratuit ?
Après les trajets prescrits, préparez votre demande de remboursement pour votre caisse d’Assurance maladie. Le formulaire ne concerne pas les factures de taxi conventionné.
Quels justificatifs preparer pour Cerfa 11162*05 (S3140d) : formulaire PDF gratuit ?
Pieces generalement demandees : Formulaire S3140 complété et signé., Prescription médicale S3138 ou volet 3 du S3139 pour les transports soumis à accord préalable., Justificatifs de paiement correspondant aux frais déclarés : billets, tickets, péages ou stationnement..
Formulaire pour prescrire un transport remboursable par l'Assurance Maladie.
Déclaration pour demander le remboursement de soins reçus lors d'un séjour à l'étranger.
Demande de dispense d'avance de frais pour transport aérien lié à hospitalisation, cure ou appareillage.
Demander le remboursement de soins reçus à l'étranger via votre compte Ameli.
Formulaire pour demander l'accord préalable de l'Assurance maladie pour un transport médical.
Facture pour les transports en VSL ou ambulance destinée à l'Assurance maladie.